№ п/п

Виды отклонений здоровья

Ответить: да или нет

I .

1.

Головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после школы) (подчеркнуть, если да)

2.

Слезливость, частые колебания настроения, страхи – (подчеркнуть, если да)

3.

Слабость, утомляемость после занятий (в школе, дома) (подчеркнуть, если да)

4.

Нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) (подчеркнуть, если да)

5.

Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении

6.

Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела

7.

Обмороки

8.

Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на одном месте)

9.

Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) (подчеркнуть, если да)

II. 10.

Боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои

11.

Повышение артериального давления

III.

12.

Часто насморк (4 и более раз в год)

13.

Часто кашель (4 и более раз в год)

14.

Часто потеря голоса (4 и более раз в год)

IV.

15.

Боли в животе

16.

Боли в животе после приема пищи

17.

Боли в животе до еды

18.

Тошнота, отрыжка, изжога

19.

Нарушение стула (запоры, поносы)

20.

Заболевания желудка, печени, кишечника

V.

21.

Боли в пояснице

22.

Боли при мочеиспускании

VI.

23.

Реакция на какую-либо пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затруднение дыхания) (подчеркнуть, если да)

24.

Реакция на прививки (сыпь, отеки, затруднение дыхания) (подчеркнуть, если да)

25.

Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) (подчеркнуть, если да)